Prescription inappropriée dans un service de gériatrie aiguë

Introduction : Les affections iatrogènes sont estimées à l'origine de près de 30% des hospitalisations chez la personne âgée et une évaluation systématique des prescriptions est requise. Une évaluation dite implicite et basée sur le jugement du médecin pourrait toutefois être insuffisante. Afin de rendre l'évaluation implicite plus pertinente elle a été structurée dans le « Medication Appropriateness Index » (MAI). Par ailleurs, la collaboration avec un pharmacien clinicien constitue une approche très prometteuse, mais actuellement trop peu accessible. L'échelle de Beers constitue une démarche dite explicite et basée sur des critères pré-définis. Près de 60% des personnes âgées recevraient un médicament inapproprié selon les études faites avec cette échelle. L'échelle de Beers ne tient toutefois pas compte de certains médicaments prescrits fréquemment aux personnes âgées, ni des interactions médicamenteuses ou de la possibilité d'une sous-prescription. Dans ce contexte le « Screening Tool of Older Persons' Prescriptions » (STOPP) et le « Screening Tool to Action the Right indicated Treatments » (START) ont été élaborées et publiées en 2008 comme alternative.
Objectif : Evaluation rétrospective de la prévalence de la prescription inappropriée (PI) dans un service de gériatrie aiguë. Comparaison d'une démarche implicite basée sur le MAI (plus recherche implicite de sous-prescription) à une démarche explicite utilisant les échelles START et STOPP. Recherche des facteurs associés à la PI. Evaluation de la faisabilité d'une étude prospective d'utilisation des échelles START et STOPP.
Méthodologie : Analyse rétrospective des rapports d'hospitalisation de patients admis dans une unité gériatrique aiguë de 24 lits de juillet à septembre 2008. Exclusion des patients décédés en raison de leurs rapports d'hospitalisation incomplets. Evaluation implicite des traitements de façon indépendante par 3 gériatres basée sur le MAI et application des échelles START et STOPP par une étudiante en médecine. Chaque intervenant étant « aveugle » par rapport à la démarche de l'autre. Regroupement ultérieur des résultats de l'évaluation implicite après consensus entre les 3 médecins.
Résultats : 114 patients ont été hospitalisés, dont 16 décès. 6 dossiers incomplets ont du être exclus de l'analyse. 92 dossiers ont été analysés. Une corrélation positive (p <0.001) est observée entre les résultats obtenus par le MAI et le STOPP et entre la détection de la sous-prescription par les gériatres et le START. Au moins un médicament devait être arrêté chez 60 patients (65%) et 71 patients (77%) selon STOPP et MAI respectivement (p <0.01). Au moins un médicament devait être instauré chez 56 (61%) et 77 (84%) patients par START et l'évaluation gériatrique implicite respectivement (p <0.01). En cas de sur-prescription l'échelle STOPP demandait l'arrêt de 1.8 médicaments en moyenne, comparé à 2.6 médicaments selon MAI. En cas de sous-prescription l'échelle START demandait l'instauration de 1.8 médicaments en moyenne, comparé à 1.8 médicaments selon les gériatres. La prescription excessive était significativement liée au nombre de médicaments à l'admission pour les deux méthodes d'évaluation. La sous-prescription était liée de façon significative au nombre d'ATCD pathologiques pour les deux méthodes d'évaluation.
Conclusion : Notre étude confirme l'importante prévalence de la prescription inappropriée en gériatrie. Une démarche implicite par les gériatres détecte les prescriptions excessives et insuffisantes mieux que les échelles explicites STOPP et START. Il est néanmoins probable que l'évaluation faite par trois gériatres indépendants dans le cadre de l'étude soit plus performante que l'activité routinière d'un seul gériatre (une étude rétrospective supplémentaire évaluant la prescription à la sortie - faite par le gériatre en charge du patient - est en cours). Par ailleurs l'utilisation des échelles explicites est rapide et facile et conscientise le médecin par rapport à ce problème (une étude prospective sur l'utilisation des échelles en pratique quotidienne est en cours) et devrait donc à notre avis faire partie de l'évaluation gériatrique globale standardisée.